Die Analyse der Risiken, die sich aus dem Eisenbahnbetrieb ergeben, hat sich in der Vergangenheit auf die Untersuchung der technischen Aspekte konzentriert, aber in den letzten Jahren wurde der menschliche Faktor bei diesen Analysen immer mehr in den Vordergrund gestellt.
Dieser Wandel wird durch den neuen Rechtsrahmen für die Eisenbahnsicherheit und die gemeinsamen Sicherheitsmethoden gefördert und führt die Verpflichtung ein, diese zu berücksichtigen und die Behandlung menschlicher Faktoren in die Sicherheitsmanagementsysteme sowohl der Infrastrukturbetreiber als auch der Eisenbahnunternehmen zu integrieren.
Richtlinie (EU) 2016/798
Das Sicherheitsmanagementsystem sollte durch seine Prozesse sicherstellen, dass menschliche Fähigkeiten und Grenzen sowie Einflüsse auf die menschliche Leistung durch die Anwendung von Kenntnissen über menschliche Faktoren und den Einsatz anerkannter Methoden berücksichtigt werden.
Diese Anforderung wurde in der Delegierte Verordnung 2018/762über die Anforderungen des Sicherheitsmanagementsystems:
"Menschliches Verhalten spielt eine zentrale Rolle für den sicheren und effizienten Betrieb von Eisenbahnen. Daher ist es wichtig, dass Eisenbahnunternehmen und Infrastrukturbetreiber einen systematischen Ansatz verfolgen, um die menschliche Leistung zu unterstützen und menschliche und organisatorische Faktoren im Rahmen des Sicherheitsmanagementsystems zu managen".
Zu diesem Zweck enthält die Verordnung u. a. die folgenden Anforderungen, die sich auf ihre Behandlung beziehen:
"3.1.1.1 Die Organisation muss verantwortlich sein für:
- DIdentifizierung und Analyse aller betrieblichen, organisatorischen und technischen Risiken, die für die Art, den Umfang und die Reichweite der eigenen Tätigkeiten von Bedeutung sind, einschließlich der Risiken, die sich aus menschlichen und organisatorischen Faktoren ergeben, wie Arbeitsbelastung, Arbeitsplatzmerkmale, Ermüdung, Angemessenheit der Verfahren und die Aktivitäten anderer Beteiligter (siehe 1. Organisatorischer Kontext);
- Die Organisation muss einen systematischen Ansatz zur Einbeziehung menschlicher und organisatorischer Faktoren in das Sicherheitsmanagementsystem vorlegen. Der Ansatz:
- Dazu gehören die Entwicklung einer Strategie und der Einsatz anerkannter Fachkenntnisse und Methoden im Bereich der menschlichen und organisatorischen Faktoren;
- sich mit den Risiken befassen, die mit der Gestaltung und dem Einsatz von Ausrüstung, Aufgaben, Arbeitsbedingungen und organisatorischen Vorkehrungen verbunden sind, wobei sowohl die menschlichen Fähigkeiten und Grenzen als auch die Elemente, die die menschliche Leistung beeinflussen, zu berücksichtigen sind".
Durch diese rechtlichen Anforderungen werden die Unternehmen des Eisenbahnsektors dazu gedrängt, die menschlichen Faktoren zunehmend zu berücksichtigen und in ihre Sicherheitsmanagementsysteme zu integrieren.
In anderen Sektoren wie der Luftfahrt oder der Kerntechnik wird die Einbeziehung menschlicher Faktoren in Sicherheitsmanagementsysteme und Risikoanalysen bereits seit vielen Jahren behandelt, so dass die Fortschritte bei ihrer Einbeziehung und die dabei gewonnenen Erfahrungen eine sehr wichtige Wissensquelle darstellen, die es zu berücksichtigen gilt. So gibt es beispielsweise verbesserungswürdige Aspekte, wie die Behandlung menschlicher Faktoren bei der Instandhaltung von Eisenbahnen.
Verordnung 2019/779
Die Verordnung regelt die Anforderungen an Stellen, die für die Instandhaltung von Eisenbahnfahrzeugen zuständig sind, erwähnt aber noch nicht die Integration menschlicher und organisatorischer Faktoren in das Instandhaltungsmanagementsystem (MMS), was im Gegensatz zu Fällen wie der Instandhaltung in der Luftfahrt steht, wo menschliche Faktoren seit Ende der 1980er Jahre eingeführt wurden.
Die Untersuchung menschlicher Faktoren hat sich auf der Grundlage von Ereignissen und Unfällen entwickelt, deren Ursache auf menschliches Versagen zurückgeführt wurde (im nationalen Eisenbahnsektor sind Unfälle wie das U-Bahn-Unglück von Valencia im Jahr 2006 oder das Unglück von Santiago im Jahr 2013 zu nennen).
Mit der bedeutenden technischen Entwicklung der letzten Jahre sind die Geräte immer zuverlässiger und komplexer geworden. Dies hat dazu geführt, dass die meisten Unfälle heute nicht mehr durch technisches Versagen, sondern durch menschliches Versagen verursacht werden.
Aus diesem Grund besteht die Hauptaufgabe heute darin, dieses menschliche Versagen zu analysieren und zu verhindern, um die Sicherheit des Eisenbahnsystems insgesamt zu verbessern.
Betrachtet man den jüngsten Jahresbericht der Europäischen Kommission CIAF (Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios) über die im Jahr 2021 untersuchten Unfälle und Zwischenfälle, bei denen die Ursache des Ereignisses auf das Eisenbahnsystem zurückzuführen war, wurde die direkte Ursache mit der größten Häufigkeit dem menschlichen Faktor zugeschrieben (bei 75% der Ereignisse) und die restlichen 25% wurden auf Fehler in den Anlagen zurückgeführt.
Es liegt auf der Hand, dass es sehr wichtig ist, die menschlichen Faktoren bei der Analyse potenzieller Risiken und der Gestaltung betrieblicher Prozesse und Verfahren zu berücksichtigen.
Es reicht nicht aus, festzustellen, dass ein Unfall durch menschliches Versagen verursacht wurde, sondern es ist notwendig, den Fehler zu untersuchen und zu analysieren, warum er aufgetreten ist und welche Ursachen zu ihm geführt haben, um ihn zu verstehen und Maßnahmen zu ergreifen, damit er sich nicht wiederholt.
Um in diesem Punkt auf nationaler Ebene Fortschritte zu erzielen, werden in der Verordnung 929/2020 über die Sicherheit und Interoperabilität des Eisenbahnbetriebs menschliche Faktoren in die Klassifizierung von Ereignissen und direkten Ursachen aufgenommen.
Auch auf europäischer Ebene wurde im Jahr 2020 die Verordnung (EU) 2020/572 über die Berichtsstruktur für Untersuchungsberichte über Eisenbahnunfälle und -störungen veröffentlicht, die der Untersuchung menschlicher Faktoren große Bedeutung beimisst.
Menschliche Fehler lassen sich nicht immer vermeiden, aber es ist sehr wichtig, sie zu erkennen, sie zu untersuchen und Maßnahmen zu ergreifen, um ihr erneutes Auftreten zu verhindern. Der Mensch ist eine Quelle von Fehlern, aber auch von Zuverlässigkeit und der Fähigkeit, auf mögliche Probleme zu reagieren.
So wie an der technologischen Entwicklung und der Untersuchung der Zuverlässigkeit von Bauteilen gearbeitet wird, müssen daher auch Fortschritte bei der Entwicklung der menschlichen Zuverlässigkeit erzielt werden, um das Auftreten von Fehlern, die durch Menschen verursacht werden, zu minimieren.
Techniken zur Festlegung einer Studienmethodik
- THERP (Technique for Human Error Rate Prediction): Die Aufgaben werden in elementare Tätigkeiten zerlegt und ihre Abfolge wird in einem Ereignisbaum visualisiert, zusammen mit ihren möglichen Abweichungen in Form von Unterlassungs- oder Begehungsfehlern. Das Basisereignis, das den menschlichen Fehler darstellt, kann als Teilmenge von Knoten im Baum dargestellt werden, so dass seine Wahrscheinlichkeit durch Multiplikation der Wahrscheinlichkeiten entlang des Baums berechnet werden kann. Er wird häufig für Daten zur menschlichen Zuverlässigkeit in Studien zur Bewertung der Risikowahrscheinlichkeit verwendet (Swain und Guttman 1983).
- SHERPA (Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach): Sie basiert auf einer funktionalen Analyse des menschlichen Verhaltens; sie zielt darauf ab, die menschliche Zuverlässigkeit qualitativ und quantitativ zu bewerten und konkrete Empfehlungen zu entwickeln, um die Wahrscheinlichkeit menschlichen Fehlverhaltens zu verringern, insbesondere im Hinblick auf Verfahren, Personalschulung und Gerätegestaltung (Embrey, 1986).
- HEART (Human Error Assessment and Reduction Technique). Dabei handelt es sich um eine Technik zur Ermittlung von Wahrscheinlichkeiten für menschliches Versagen, bei der die zu bewertende Aufgabe einer von neun generischen Aufgabenbeschreibungen aus einer Datenbank zugeordnet wird und dann die Wahrscheinlichkeiten für menschliches Versagen entsprechend dem Vorhandensein der identifizierten Fehlerbedingungen modifiziert werden (Williams, 1988).
- Human Hazop: Es besteht aus einem strukturierten Brainstorming unter Beteiligung von Experten aus verschiedenen Bereichen (Betrieb, Projektplanung, Risikomanagement, Human Factors-Experten usw.). Es werden Leitbegriffe verwendet und die Sitzungen werden mit dem Ziel strukturiert, Bedrohungen durch menschliches Versagen zu ermitteln.
- SHELL Modell: Dieses Modell berücksichtigt nicht nur die einzelnen Komponenten für sich genommen, sondern schenkt den Schnittstellen zwischen dem menschlichen Element und den verschiedenen Elementen des Systems besondere Aufmerksamkeit.
- GEMS (Generisches Fehlermodellierungssystem): Das GEMS-Modell unterscheidet zwischen Fehlern als solchen, die ohne Absicht begangen werden, und Verstößen, bei denen sich der Betreiber bewusst ist, dass sein Handeln von der Norm abweicht.
Schlussfolgerung
Im Eisenbahnsektor werden menschliche und organisatorische Faktoren traditionell nur in den Bereichen des Fahrens und des Verkehrsmanagements berücksichtigt.
Es ist jedoch wichtig, die Risiken im Zusammenhang mit dem Faktor Mensch auf den verschiedenen Ebenen der Organisation und den verschiedenen Profilen mit sicherheitsrelevanten Aufgaben zu analysieren.
In diesem Sinne sollte das Wissen des Personals, das am täglichen Betrieb beteiligt ist und ihn leitet, in Bezug auf die Integration des Faktors Mensch untersucht werden.
Auch die Auswirkungen dieser Konzepte auf das Verhalten des Personals und die Bereitschaft, zu lernen und bestimmte Verhaltensweisen, die möglicherweise nicht angemessen sind, zu ändern.
Um dies zu erreichen, ist es von entscheidender Bedeutung, dass diese Analysen und die aus ihren Ergebnissen abgeleiteten Veränderungen von der obersten Führungsebene der Unternehmen geleitet und gefördert werden. Zu diesem Zweck ist eine Ausbildung im Bereich der menschlichen Faktoren auf allen Unternehmensebenen unerlässlich.
Aus den obigen Ausführungen wird deutlich, dass im Eisenbahnsektor noch viel zu tun ist, um sicherzustellen, dass die menschlichen Faktoren bei der Risikoanalyse, der Unfalluntersuchung und den organisatorischen und betrieblichen Abläufen der Eisenbahnunternehmen angemessen integriert und berücksichtigt werden.
Dies wird durch die Tatsache veranschaulicht, dass die gemeinsame Sicherheitsmethode (Verordnung (EU) Nr. 402/2013 zur Festlegung einer gemeinsamen Sicherheitsmethode für die Risikoevaluierung und -bewertung) nur selten auf das Management von Risiken im Zusammenhang mit organisatorischen Änderungen angewandt wird, und in den wenigen Fällen, in denen sie tatsächlich angewandt wird, werden diese Änderungen selten als signifikant angesehen.
Analysiert man die meisten technischen oder betrieblichen Änderungsanträge, so stellt man fest, dass die mit menschlichen Faktoren verbundenen Risiken nur selten ermittelt, bewertet und gesteuert werden.
Die Schulung in der Anwendung dieser Verordnung und insbesondere in der Einbeziehung der durch menschliche Faktoren bedingten Risiken in die Analyse und das Management ist von großer Bedeutung.
Zu diesem Zweck bietet Exceltic Kurse Die maßgeschneiderte Schulung zur Risikoanalyse und zur Umsetzung der Verordnung (EU) Nr. 402/2013, die eine Einführung in den Rechts- und Regulierungsrahmen bietet und die Notwendigkeit einer Methodik zur Durchführung eines angemessenen und umfassenden Risikomanagements aufzeigt, das sowohl technische, betriebliche als auch menschliche Faktoren berücksichtigt.
