El análisis de los riesgos derivados de la operación en el sector ferroviario, se ha enfocado históricamente en el estudio de aspectos técnicos, pero en los últimos años cada vez se trata con más profundidad el factor humano en estos análisis.
Este cambio viene promovido por el nuevo marco legislativo sobre la seguridad ferroviaria, y los métodos comunes de seguridad, e introducen la obligación de tenerlos en cuenta e integrar el tratamiento de los factores humanos dentro de los sistemas de gestión de la seguridad tanto de los administradores de infraestructuras como de las empresas ferroviarias.
Directiva (UE) 2016/798
Por medio de sus procesos, el sistema de gestión de la seguridad debe garantizar que se traten las capacidades y limitaciones del ser humano y las influencias en su rendimiento mediante la aplicación del conocimiento de los factores humanos y la utilización de métodos reconocidos.
Este requerimiento fue ampliado y desarrollado en el Reglamento Delegado 2018/762, sobre los requisitos del sistema de gestión de la seguridad:
“El comportamiento humano desempeña un papel central en el funcionamiento seguro y eficiente del ferrocarril. Es fundamental, por tanto, que las empresas ferroviarias y los administradores de infraestructuras adopten un enfoque sistemático para apoyar la actuación humana y para gestionar los factores humanos y organizativos dentro del sistema de gestión de la seguridad.”
Para ello en dicho reglamento se incluyen entre otros los siguientes requerimientos enfocados a su tratamiento:
“3.1.1.1 La organización se encargará de:
- Detectar y analizar todos los riesgos operativos, organizativos y técnicos significativos para el tipo de operaciones que ella misma realiza, su alcance y cobertura, entre los que se incluirán los riesgos derivados de factores humanos y organizativos, tales como la carga de trabajo, las características de los puestos de trabajo, el cansancio o la idoneidad de los procedimientos, y las actividades de otras partes interesadas (véase 1. Contexto de la organización);
- La organización presentará un planteamiento sistemático a fin de integrar los factores humanos y organizativos en el sistema de gestión de la seguridad. El planteamiento:
- Incluirá el desarrollo de una estrategia y el uso de conocimientos técnicos y métodos reconocidos del ámbito de los factores humanos y organizativos;
- abordará los riesgos asociados al diseño y uso de equipos, las tareas, las condiciones laborales y las modalidades de organización, teniendo en cuenta tanto las capacidades como las limitaciones humanas, así como los elementos que influyan en la actuación del ser humano.”
A través de estos requerimientos normativos se está empujando a las empresas del sector ferroviario a tener cada vez más en cuenta los factores humanos e integrarlos dentro de sus Sistemas de Gestión de la Seguridad.
En otros sectores como el aeronáutico o el nuclear la integración de los factores humanos en los sistemas de gestión de la seguridad y los análisis de riesgos, ya se llevan tratando muchos años y por lo tanto el avance de su integración y su experiencia, es una fuente de conocimiento muy importante a tener en cuenta. Por ejemplo, destacan aspectos a mejorar, como el tratamiento de los factores humanos en el mantenimiento ferroviario.
Reglamento 2019/779
El reglamento regula los requisitos de entidades encargadas del mantenimiento de material rodante ferroviario, pero todavía no mencionan la integración de los Factores Humanos y Organizativos en el Sistema de Gestión del Mantenimiento (SGM), lo cual contrasta con casos como el del mantenimiento aeronáutico, donde los factores humanos se empiezan a introducir desde finales de la década de los 80.
El estudio de los factores humanos ha tenido un gran desarrollo a partir de sucesos y accidentes cuya causa se atribuyó a fallos humanos (en el sector ferroviario nacional destacan accidentes como el de metro de valencia en 2006 o el accidente de Santiago en 2013).
Con el importante desarrollo técnico de los últimos años, cada vez los equipos son más fiables y complejos. Esto conlleva que la gran parte de los accidentes producidos en la actualidad ya no provengan de fallos técnicos si no de fallos humanos.
Es por ello que el gran caballo de batalla actual es analizar y prevenir estos fallos humanos para mejorar la seguridad global del sistema ferroviario.
Sí atendemos a la última memoria anual publicada de la CIAF (Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios) referente a los accidentes e incidentes investigados en 2021, cuando la causa del suceso fue imputable al sistema ferroviario, la causa directa de mayor incidencia se atribuyó al factor humano (presente en el 75% de los sucesos) y el 25% restante fue atribuido a fallos en las instalaciones.
Queda claro que es muy importante tener en cuenta los Factores Humanos en el momento de analizar posibles riesgos y de diseñar los procesos y procedimientos operativos.
No vale únicamente con concluir que un accidente se produjo por un error humano, si no, que hay que estudiar dicho error y analizar porque se produjo y que causas llevaron a él, para poder comprenderlo y actuar para que no vuelva a suceder.
Para avanzar en este punto a nivel nacional el Reglamento 929/2020 sobre Seguridad Operacional e Interoperabilidad Ferroviarias, incluye en la clasificación de sucesos y causas directas los factores Humanos.
De forma similar a nivel europeo en 2020 se publicó el Reglamento (UE) 2020/572 relativo a la estructura de presentación de información a la que deberán atenerse los informes de investigación de accidentes e incidentes ferroviarios, el cuál otorga una gran relevancia al estudio de los factores humanos.
Los errores humanos no siempre se podrán evitar, pero es muy importante identificarlos, estudiarlos y establecer medidas para evitar que se vuelvan a producir. El ser humano es una fuente de error, pero también de fiabilidad y de capacidad de reaccionar ante posibles problemas.
Por ello del mismo modo que se trabaja en el desarrollo tecnológico y en el estudio de la fiabilidad de componentes, se debe avanzar en un desarrollo de la Fiabilidad Humana que minimice la ocurrencia de errores provocados por el ser humano.
Técnicas para definir una metodología de estudio
- THERP (Technique for Human Error Rate Prediction): Las tareas se descomponen en actividades elementales y su secuencia se visualiza en un árbol de eventos, juntamente con sus posibles desviaciones en forma de error de omisión o de comisión del operador. El evento básico que representa el error humano puede representarse como un subconjunto de nudos del árbol de modo que para calcular su probabilidad basta multiplicar las probabilidades que se encuentran a lo largo del mismo. Es muy utilizada para la obtención de datos sobre fiabilidad humana en los estudios de evaluación de probabilidades de riesgos. (Swain y Guttman en 1983).
- SHERPA (Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach): Está basada en el análisis funcional de la conducta humana; pretende evaluar cualitativa y cuantitativamente la fiabilidad humana y elaborar recomendaciones concretas para reducir la probabilidad de errores humanos, especialmente en lo que se refiere a procedimientos, formación de personal y diseño de equipos. (Embrey, 1986)
- HEART (Human Error Assessment and Reduction Technique). Consiste en una técnica para llegar a las probabilidades de error humano, haciendo coincidir la tarea que se está evaluando con una de las nueve descripciones de tareas genéricas a partir de una base de datos para luego modificar las probabilidades de error humano de acuerdo a la presencia de condiciones de error identificado. (Williams,1988)
- Human Hazop: Consiste en un Brainstorming estructurado en el que participan expertos de las diferentes áreas (operación, planificación de proyectos, gestión de riesgos, expertos factores humanos, etc). Se emplean palabras guía y se estructura las reuniones con el objetivo de identificar las amenazas debidas al error humano.
- SHELL Model: Este modelo no solo tiene en cuenta de forma aislada las diferentes partes que lo componen, sino que presta especial atención a las interfaces del elemento humano con los diferentes elementos del sistema
- GEMS (Generic Error Modelling System): El modelo GEMS distingue entre errores propiamente dichos realizados sin intencionalidad, e infracciones en las que el operador es consciente de que su actuación se desvía de la norma
Conclusión
En el sector ferroviario se han contemplado tradicionalmente los Factores Humanos y Organizativos, únicamente, en los ámbitos de conducción y de gestión del tráfico.
Sin embargo, es importante analizar los riesgos asociados al factor humano en los diferentes niveles de la organización y los diferentes perfiles con responsabilidades con afección sobre la seguridad.
En este sentido, se debe estudiar el conocimiento del personal que participa y que lidera en la operación diaria, en relación con la integración del Factor Humano.
Tambien la repercusión de estos conceptos sobre las conductas del personal y la disposición para aprender y a cambiar ciertas conductas que puedan no ser adecuadas.
Para lograr esto es de vital importancia liderar y fomentar estos análisis, y los cambios que conlleven derivados de sus resultados, desde los altos cargos de las empresas. Para ello es vital la formación en Factores Humanos a todos los niveles de la empresa.
Por todo lo expuesto queda claro que en el sector ferroviario aún queda mucho trabajo para lograr la adecuada integración de los factores humanos y lograr que se tengan en los análisis de riesgos, en la investigación de accidentes y en los procesos organizativos y operativos de las empresas ferroviarias.
Como muestra de lo comentado solo hace falta observar, lo poco habitual de la aplicación del método común de seguridad (Reglamento (UE) No 402/2013 relativo a la adopción de un método común de seguridad para la evaluación y valoración del riesgo) para la gestión de riesgos asociados a cambios organizativos y en los pocos casos en los que realmente se aplica, lo extraño que es que se consideren estos cambios como significativos.
Del mismo modo, si analizamos la mayoría de expedientes de cambios técnicos o de explotación encontramos que raramente se identifican, evalúan y gestionan riesgos asociados a factores humanos.
Es de gran importancia la formación en la aplicación de este reglamento y en específico en la integración en los análisis y en la gestión de los riesgos derivados de factores humanos.
Para todo ello Exceltic, ofrece cursos a medida, para la formación en análisis de riesgos y la aplicación del Reglamento (UE) No 402/2013, que ofrecen una introducción al marco legal y normativo y que orienta la necesidad de establecer una metodología para llevar a cabo una gestión del riesgo adecuada y completa, que tenga en cuenta tanto los aspectos técnicos, como los relativos a la explotación y los factores Humanos.
